第二阶段:注重鼻中隔偏曲及鼻腔多结构同期处理既往,对于鼻中隔偏曲到底需要矫正到什么程度,主要有两种看法,一个是尽量居中,一个是能通气就行。随着鼻内镜手术的广泛开展,加之鼻腔多架构同期协调处理理念的形成,鼻-鼻窦同期处理的需要,以及术后复诊的经验积累和方便随访的需要,赞同前者的人越来越多。但是,在没有开展鼻内镜下鼻中隔手术的情况下,无论其是否赞成前者的看法,更多情况下,能,且只能做到能通气就不错了。因为高位偏曲的矫正,在多数情况下,都没有得到足够重视。而且,在额镜照明,只能实施黏膜下切除术的情况下,为了避免导致鼻梁塌陷,中隔穿孔,高位和后位偏曲的处理,常常被敬而远之,由于额镜下手术,根本不可能同期处理鼻窦病变,中鼻甲泡性改变的处理,同样没有被重视。所以,额镜下的鼻中隔手术,永远都不要说,做得如何如何的“牛”,如何的行云流水,游刃有余。山外青山楼外楼, 人外有人莫吹牛。其实,内镜下的手术,同样如此。鼻中隔偏曲有轻有重,有时,偏曲轻的,可以有明显症状,偏曲重的,反而没有症状,或者说症状不明显。关于这一点,笔者有很多不同的体会,只是面对各种各样不同的情况,尚无规律可循。例1:近十年前,一50多岁男性,某地区的卫生局领导,每年查体都被告知鼻中隔严重偏曲,因没有症状,医生只是告诉他要注意,必要时需要手术,所谓必要时,当然就是有症状的时候了。但是,每年如此告诫,虽然始终没有什么明显症状,却成了他的一块心病,后辗转来诊,笔者依然不能明确答复,最后,他说,做了有没有副作用?笔者说:坏处没有,只是手术时和手术后有不同程度的难受。最后他自己要求:做!术后数月,患者欣然来诊,言:早就该做,以前晚上最晚只能10点就要睡觉,否则,就会感觉头沉沉的,极不清醒。但是,术后头脑明显清醒多了,晚上即便是12点睡觉,也不会有问题。尤其是晚上经常需要写一些东西,头脑很清醒。笔者无语。例2:六年前,也是一个卫生系统的50多岁的男性领导,因过敏性鼻炎伴鼻塞就诊,查:鼻中隔严重偏曲,有长期染发史,且近年来染发后有明显头皮痒、肿,和鼻痒、喷嚏情况。建议行鼻中隔成形术。术后停止染发,并每年都有复诊。过敏症状消失,鼻通畅良好,并反复强调,既往感冒鼻塞很严重,而且要很久才能好。现在,就是感冒了也不会有鼻塞,云云,云云。总之,很满意。近年来,类似情况逐步增多。其相同之处在于:都没有明显的鼻腔黏膜的炎症存在,或者更为准确的说,是没有长期的慢性炎症存在,而且,都存在严重的鼻中隔偏曲。笔者认为:严重的鼻中隔偏曲的长期存在,在没有鼻腔黏膜炎症的情况下,很多人之所以没有自觉症状,主要基于2个原因,一个是鼻中隔偏曲所导致的相关症状,很多人已经逐步耐受了。另一个原因是鼻中隔偏曲所导致的相关症状,很多人并没有和鼻中隔偏曲联系起来。当然,不是说所有严重的鼻中隔偏曲都会如此,更不是所有的严重和不严重的鼻中隔偏曲,都一定会有问题,都需要手术治疗。反之,也不是所有没有自觉症状的严重鼻中隔偏曲,都不需要手术。至于什么样的中隔偏曲需要手术,笔者也没有一个非常确定的标准。因此,严重鼻中隔偏曲没有自觉症状者,在什么情况下需要手术,依然是一个需要探讨的问题。反之,有症状,鼻中隔偏曲不严重的,是否可以手术?什么样的症状,手术治疗可以有效,什么样的症状,手术效果可能会不理想,甚至无效呢?如果需要手术,该当如何处理?鼻中隔是鼻腔的内侧壁,其对应的鼻腔外侧壁,较之鼻中隔的解剖虽然复杂很多,但在很多情况下,外侧壁的解剖异常,与鼻中隔的改变,却是休戚相关。而且在很多情况下,人们很难明确这种改变,是先有的鸡,还是先有的蛋。其实,无论是先有的鸡,还是先有的蛋,这种休戚与共的密切关联,都一而再,再而三的提醒人们,它们之间存在联动关系,进行外科干预时,需要协调一致的进行同期妥善处理。无论鼻中隔偏曲严重与否,这种协调一致的多结构同期处理,不仅必要,更应该恰如其分,更应该合理完善。如前所述,笔者反复强调鼻中隔成形术的重要性,甚至还列举出了改良鼻中隔成形术的Ⅰ型,Ⅱ型,如果必要,笔者还会继续介绍改良鼻中隔成形术的Ⅲ型。然而,如果,没有协调一致、恰如其分、合理完善的多结构同期处理,仅仅只是局限于鼻中隔成形术的探讨,鼻中隔成形术做的再熟练、再完美,也不可能获得更好疗效。说到这里,笔者谈一个题外话:现在的科研论文和八股文的相同与不同现在的科研论文,要求必须具备:目的、方法、结果、结论。整个论文的结构需要:资料与方法,结果,讨论等3大部分。加上资料与方法之前的一小段,整个格式已经约定俗成。一篇上乘论文,还要求进行双盲对照,统计学分析。讨论部分不仅要阐明自己的观点,而且需要引经据典。其中,最为重要的是要引用最新的国外文献,这几乎成了一篇论文身份的象征。为了显示与世界接轨,为了显示论文的档次,英文摘要,可谓起到了画龙点睛的作用。八股文呢?起、承、转、合,各要两段,缺一不可,如同前者的目的、方法、结果、结论。引经据典,也是如出一辙,所不同的是,前者需要洋文,后者需要的是历代圣贤的古文。笔者不知道古人科考的八股文要求的字数是多少,但是,现在的科研论文,却是有个大概的限制,不少于1500字,不多于5000字,当然,3000字最为适宜。同时,无论是科研论文,还是八股文,每一篇文章因篇幅所限,结构所限,一次只能阐述一个问题。犹如笔者现在讨论的鼻中隔偏曲的相关问题,写成论文形式,是不可能的,但如果写成综述呢,则必须引用大量文献,否则,会有很多人提出疑问,这些观点有无经过循证医学的验证,所述观点的出处是否权威,等等。因为,从循证医学的角度来看,没有双盲对照的观点,其可信度有限。反之,所有相关问题,如果分别一一进行双盲对照,对于涉及因素很多,牵扯面很大的问题,则往往挂一漏万。容易引起人们的曲解,甚至判断错误,最终结论则大相径庭。比如笔者参加过的一次学术沙龙,某国内著名专家教授围绕变应因素对慢性鼻鼻窦炎的影响,展示了一篇学术性很强的双盲对照性的文章,结论很明确,变应因素是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素。应用鼻用激素,甚至口服激素是最为重要的治疗手段。其实,国内目前受这一学术思想的影响,很多慢性鼻鼻窦炎的术后综合治疗,在更多情况下,几乎只剩下了鼻用激素的长期使用。但是,笔者禁不住要问:所有这些慢性鼻鼻窦炎的致病因素,有,且只有变应因素吗?很多文章的双盲对照,证明细菌感染,也是慢性鼻鼻窦炎的重要致病因素,又该如何解释和如何处理呢?为此,笔者曾撰文呼吁:慢性鼻鼻窦炎应该分类诊断和分类治疗。而且,不仅如此,在很多情况下,慢性鼻鼻窦炎的不同炎症状态,不同治疗阶段,其相应的分类和治疗,也会有所不同,为此,笔者又撰文呼吁:慢性鼻鼻窦炎应该分步诊断和分步治疗。但是,这样的文章除了在网络上展示外,任何杂志都难以录用。因为,文章的格式不对,证据不足。缺乏相应的多中心、大样本的双盲对照。只能算是一篇札记。表面上看来,现在的科研论文,与八股文相比,似乎更科学了。有洋人的文章和仪器设备作为坚强的后盾,有双盲对照的毋容置疑的最为科学的方法,有统计学数据作为最言之有物的科学依据,由不得你不信。然而,假如两组双盲对照的可比性存在问题,假如这些统计学数据存在妙笔生花的成分,又该当何论?造假,非国人之专利,洋人也有急功近利者,只是,由于形势所迫,这种造假,被国人发扬光大了n倍而已。另一方面,即便是所有的数据都准确无误,两组对照的可比性也不存在问题,那么,每次的每一组的双盲对照,人们观察、统计、分析的相关因素,能有多少呢?一个、两个、三个?是所有的相关因素吗?如果不是,其他的相关因素,是否存在不同呢?所有这些不尽相同的相关因素,是否会最终影响到双盲对照的结果和结论呢?所有这些不尽相同的相关因素,是否会影响到两组双盲对照的可比性呢?也就是说,这些所谓的科学方法,是否真的科学。完善鼻中隔手术的延伸部分由于技术水平和认识层面的不同,最初期,人们可能更多的只是注意到了下鼻甲的处理,从下鼻甲药物注射、部分切除、冷冻治疗、微波治疗、激光治疗、等离子治疗,一直到聚焦超声治疗(CZB型超声波鼻炎治疗仪),似乎,只要鼻塞,罪魁祸首就是下鼻甲,或者说,在更多情况下,都是因为下鼻甲的肿大和肥大。事实果真如此吗?根据病变范围的不同,鼻科炎性疾病包括了鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎,无论鼻炎和鼻窦炎之间如何的关系密切,相互影响,人们在很多情况下,都可以轻而易举发现单独存在的鼻炎和单独存在的鼻窦炎,当然,也可以列举出许许多多的鼻炎、鼻窦炎同时存在的情况,与此同时,人们也会发现以鼻炎为主或以鼻窦炎为主的各种类型的鼻鼻窦炎。在进一步的临床观察和治疗过程中,人们还会发现,无论是单纯存在的鼻炎,还是单纯存在的鼻窦炎,无论是以鼻炎为主的鼻鼻窦炎,还是以鼻窦炎为主的鼻鼻窦炎,随着自身修复和治疗的不同,一直处于一种动态变化过程中。也就是说,单纯的鼻炎,可以转变为鼻鼻窦炎,进而转变为单纯的鼻窦炎,鼻窦炎,也可以转变为鼻鼻窦炎待更新的发现同时,所有黏膜的炎症,从致病因素的角度看,有变应性、病毒感染性、细菌感染性,下鼻甲的功能失调十分重视下鼻甲手术:部分切除术、骨折外移术、黏膜下切除术中鼻甲手术:片状切除术、压缩术、月牙形切除术、下缘切除术鼻中隔结节:片状切出术、黏膜下切除术第三阶段:注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了,就是加强综合药物治疗1、三段一级:加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后,仍有部分患者存在鼻塞,倒涕等症状,甚至,迁延不愈,病人非常不满意。显然,单纯依靠手术,不能解决全部问题。此类情况,对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言,只好被动性的给予一定的短期药物治疗,但是,选择什么药物,治疗多长时间,却并不十分明了。复诊的,随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素,等等,有时2种,有时3种,但最多不超过4种,有时5天,有时7天,但最多不超过10天,整个药物治疗既不系统,也无规律可言。术后不要求患者定期复诊,疗效不满意而自行复诊者,开了药物,也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之,效果如何,不仅毫不知情,而且也不可能在相关综合药物治疗方面,积累丰富的临床经验。当然,鼻中隔手术不完善的,也会出现类似情况。前天,有一个上海患者来诊,手术是2004年在无锡做的,鼻中隔左侧高位严重粘连,同时伴有严重的高位左偏。数月前,曾电话咨询了20多分钟,初步了解情况后,在假定手术完善的前提下,嘱其进行系统药物治疗。来诊时,尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连,但是,通过系统药物治疗后,自我感觉已经明显改善,当然,这明显改善,也只是相对而言。之前,病人除了鼻中隔高位左侧粘连外,还有同侧的下鼻甲粘连,曾在上海某专科医院就诊,认为通气主要是鼻腔的中下部,故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊,分离高位粘连,发现粘连面积约有12mm×20mm左右,分离后局部填以明胶海绵,见鼻中隔居中。因路途遥远,遂嘱其务必1月内复诊。由上可见,手术不完善者,有之,只是注重手术者,也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者,有之,鼻中隔偏曲认为需尽量居中者,也有之。出现粘连,点到为止者,有之,发现粘连,尽力而为者,也有之。所谓的见仁见智,三教九流,由此可见一斑。第三阶段:注重鼻中隔偏曲的综合治疗——说白了,就是加强综合药物治疗1、三段一级:加强药物治疗与短期治疗。很多同行可能都曾遇到过鼻中隔术后,仍有部分患者存在鼻塞,倒涕等症状,甚至,迁延不愈,病人非常不满意。显然,单纯依靠手术,不能解决全部问题。此类情况,对于没有认识到综合药物治疗重要性的医生而言,只好被动性的给予一定的短期药物治疗,但是,选择什么药物,治疗多长时间,却并不十分明了。复诊的,随意开点收敛药、中成药、抗生素、促粘膜排泄剂、局部用激素,等等,有时2种,有时3种,但最多不超过4种,有时5天,有时7天,但最多不超过10天,整个药物治疗既不系统,也无规律可言。术后不要求患者定期复诊,疗效不满意而自行复诊者,开了药物,也多不要求患者定期随访观察。如此听之任之,效果如何,不仅毫不知情,而且也不可能在相关综合药物治疗方面,积累丰富的临床经验。当然,鼻中隔手术不完善的,也会出现类似情况。前天,有一个上海患者来诊,手术是2004年在无锡做的,鼻中隔左侧高位严重粘连,同时伴有严重的高位左偏。数月前,曾电话咨询了20多分钟,初步了解情况后,在假定手术完善的前提下,嘱其进行系统药物治疗。来诊时,尽管患者仍然有严重的鼻中隔偏曲和粘连,但是,通过系统药物治疗后,自我感觉已经明显改善,当然,这明显改善,也只是相对而言。之前,病人除了鼻中隔高位左侧粘连外,还有同侧的下鼻甲粘连,曾在上海某专科医院就诊,认为通气主要是鼻腔的中下部,故而只分离了其下鼻甲与鼻中隔的粘连部分。此次来诊,分离高位粘连,发现粘连面积约有12mm×20mm左右,分离后局部填以明胶海绵,见鼻中隔居中。因路途遥远,遂嘱其务必1月内复诊。由上可见,手术不完善者,有之,只是注重手术者,也有之。鼻中隔偏曲认为大致居中即可者,有之,鼻中隔偏曲认为需尽量居中者,也有之。出现粘连,点到为止者,有之,发现粘连,尽力而为者,也有之。所谓的见仁见智,三教九流,由此可见一斑。最近还有一患者,不仅鼻中隔矫正没做好,而且一侧下鼻甲被大部切除。此类患者总体治疗效果不满意,势在必然。近年来,笔者做了很多二次鼻中隔矫正术,同时,也见到了很多下鼻甲被大部切除的情况。非常令人惋惜。2、三段二级:综合药物治疗与持久治疗3、三段三级:精确药物治疗与适度治疗
鼻中隔手术的“三段九级”第一阶段:注重鼻中隔手术操作这个阶段,很多人只是对鼻中隔手术如何做感兴趣,或者说,只是注意到了鼻中隔偏曲。与那些只认识下鼻甲,对鼻中隔偏曲视而不见的某些“医生”相比,已经有了很
鼻窦球囊扩张术是将一个小而柔软的球囊在鼻内镜引导下插入鼻窦通道,利用球囊的膨胀使因发炎而缩小或闭塞的通道恢复到原来的大小或稍大一些,使空气顺利进入鼻窦,并使用生理盐水冲洗窦腔,达到治疗的目的。研究显示,该手术能够成功扩大所有患者的鼻窦开口而不会导致并发症或不良反应。术前和术后CT扫描、多角度内窥镜和大体检查都证实了该技术的安全性。鼻窦球囊扩张术优势:1. 微创:这种手术可以在局麻下完成手术,不需要切除任何组织,对组织的破坏性小;术中流血量少,术后疼痛及肿胀减轻。2. 有效:临床数据表明,有97%的闭塞鼻窦可以用这种技术成功开通。90%的受试患者感觉疗效显著,症状有明显的改善。3. 安全:这项新技术的重点在于,在没有并发症的情况下就可以达到良好的疗效。4. 痛苦少、恢复快:与一般的鼻窦手术相比,这种疗法能大大减轻患者的痛苦。有些患者在手术后24小时内就可以恢复正常活动。
睡眠呼吸暂停综合症的诊断标准(1)不明原因的白天嗜睡。(2)具备以下两项或两项以上的临场症状:响亮的鼾声、睡眠是窒息、憋气,夜间频繁觉醒,睡眠不解乏、白天疲乏。注意力难以集中。(3)整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和(或)低通气等于或超过5/消失及睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5. 有时也以每小时发生于呼吸紊乱有关的觉醒的次数代替AHI作为诊断标准。 以AHI≥5作为最低的诊断标准是即于流行病学调查资料,当AHI≥5时,患者可发生高血压、白天嗜睡,易酿成交通事故;悠闲的资料表明,经治疗后,患者的经历、情绪及疲劳症状均可改善。 但迄今尚无明显资料表明AHI在5~30之间时AHI与症状有平行关系,以AHI≥5作为诊断要求很低,反映了AHI不能作为诊断OSAS有无的绝对标准,经治疗后,相应的临床症状是否改善加上睡眠呼吸暂停是否减少,也许才是诊断OSAS的最好指标。 若AHI超过每小时30次,且伴有上述的临床症状,可以认为病情严重。
Ⅰ型和Ⅱ型改良鼻中隔成形术的具体操作方式相同部分 1. 手术起始处理①切口:鼻中隔前端常规凹陷侧切口。②剥离软骨膜:充分剥离同侧鼻中隔软骨与软骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶。自切口处切透软骨进入对侧,同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。③剥离骨膜:继续向后充分剥离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接,充分暴露鼻中隔偏曲部分。2.手术中期处理 ①鼻中隔软骨前部条形切除:鼻中隔前部软骨切开处,平行于切口,从上至下条形切除软骨1mm-2mm,可以防止因软骨重叠和拱起,造成鼻中隔术后前部偏曲。②鼻中隔内外处理:从鼻中隔内外两个途径骨折移位,并反复查看,判断鼻中隔居中情况。此处理方式适用于骨质较薄,能够骨折移位者,骨质较厚,难以进行骨折移位者,应该直接切除或磨薄后再骨折移位。③切口处黏骨膜处理:严重“C”形偏曲,凹陷切口处黏软骨膜平行于切口行条形切除1mm-2mm,缝合后可以拉紧鼻中隔黏骨膜。此处理适用于黏膜较厚、剥离后完整者。3. 其它相关处理①鼻腔结构异常的处理:一侧下鼻甲增生肥厚,中鼻甲泡性改变,以及高位鼻中隔结节明显者,实施鼻中隔手术前,首先对其进行相应处理。下鼻甲的处理包括——骨折外移、黏膜下切除、下鼻甲骨部分切除等。中鼻甲处理包括——片状切除、压缩骨折、外侧推移等。鼻中隔结节处理包括——黏膜下切除、片状切除等。②钩突与筛泡异常的处理:膨大增生的钩突、筛泡,影响鼻中隔高位矫正者,在实施鼻中隔手术前,首先给以部分切除。③嵴突与棘突的辅助处理:从鼻中隔内部剥离暴露嵴突与棘突困难时,可以在鼻中隔突起侧黏膜表面覆以棉片,用7号刀柄从鼻腔对其进行骨折推移。④术后回弹的处理:术后3-7天内出现鼻中隔轻度回弹,用涂以抗生素软膏的棉片在突起部位直接进行压迫2-4天,使其达到居中位置。不同部分1. 改良鼻中隔成形术Ⅰ型①分离骨与软骨间连接:分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结,形成鼻中隔软骨顶端连接,左右两面分离,前、后、下三边游离。②保留部分连接:保留鼻中隔上部三角形软骨与筛骨垂直板间相连,防止鼻中隔塌陷。③软骨部处理:软骨整体偏曲,自身不弯,以顶端为轴,将软骨推移居中。软骨自身弯曲,根据弯曲类型,行相应的不间断切割减张后,同上将软骨推移居中。④骨部处理:使用美国Xomed XPS 2000 ENT动力切削系统,配以切削钻头,将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后,骨折移位,推移居中。2.改良鼻中隔成形术Ⅱ型 ①使用动力切削系统:在充分暴露鼻中隔偏曲的情况下,直接使用动力切削系统,配以切削钻头实施手术。②对“C”形偏曲:从偏曲的凸起侧,将软骨及骨板整体片状磨薄后,推移居中;③对“S”形偏曲:从左右两面的偏曲突起侧,将软骨及骨板整体片状磨薄后,推移居中;④对伴有局限性的凸起:磨除凸起部分,再配合上述处理,将偏曲的软骨及骨推移居中;⑤保留软骨与筛骨垂直板间连接:在磨除偏曲的过程中,尽量保持软骨和筛骨垂直板间的完整连接,可防止骨板折断后脱落;⑥分离软骨与犁骨间连接:依据不同的偏曲类型,在分离软骨与犁骨间连接时,可以选择软骨下部的条形切除或犁骨偏曲部分的片状磨除,以矫正鼻中隔下部偏曲。
(一)治疗 1.物理治疗 (1)避免变应原和刺激物:是釜底抽薪,特别重要。 (2)蒸气吸入和盐水喷雾或吸入:可使鼻充血暂时减轻和增加气流。盐水可稀释黏性分泌物、改善嗅觉。 (3)运动:可使鼻气道阻力减少,减轻鼻塞。 2.抗组胺药 一般作为第一线治疗药物。但它们有黏膜干燥,嗜睡等不良反应。新的非镇静抗组胺药作用持续时间较长,嗜睡较少见。抗组胺药对喷嚏、鼻痒和流涕有效,而对鼻充血所致的鼻塞无效。曲吡那敏(去敏灵)是孕期较安全的药物,胎儿很少伴先天畸形。 3.减充血剂 又名血管收缩剂。鼻用减充血喷雾剂和药水有去氧肾上腺素(新福林)、羟甲唑啉、木甲唑啉和麻黄碱等。这类药物起效均在10min内。婴幼儿用得过多易兴奋,哭闹不眠。连续使用在停药后易出现药物性鼻炎。因此鼻用减充血剂连续用7天就应停药。 4.抗炎剂 (1)局部用色甘酸和奈多罗米:对IgE介导的早期和晚期反应均有效,但对喷嚏、清涕和鼻痒较鼻充血的效果更好,。 7.LTs拮抗药 LTs是诱发鼻症状的重要介质,因而LTs拮抗药如扎鲁斯特、孟鲁斯特等是有用的,临床多与抗H1受体拮抗药合用,不过这类药物的临床效果尚待进一步评价。 8.关于外科手术问题 手术切除不是本病的根治方法,因为它不能改变变态反应状态。 (二)预后 病变局限于鼻部,预后尚好,若引起反复哮喘发作,甚或重症哮喘,病程迁徙可至慢性气管炎、肺心病等而影响预后。
1、.局部糖皮质激素:(例如内舒拿,雷诺考特)连续喷鼻3-6个月以上. 2、.大环内酯抗生素:(例如:克拉仙),每天1片(250mg),连续口服3个月以上. 3、.黏液促排剂:(吉诺通、沐舒坦) 一、手术后综合性治疗的重要性手术后术腔创面愈合是粘膜良性转归和上皮化发展与病理性改变2种机制的相互竞争性生长过程,这一时期大约需要3个月。这个过程可能出现2种结果:①粘膜向良性转归和向上皮化发展占优势,最终完成上皮化;②以病理性改变为主流,即囊泡、肉芽、息肉生长和结缔组织增生,最终导致术腔粘连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁,形成迁延性炎症。因此如何使术腔粘膜向良性转归和上皮化,在与病理性改变相互竞争的过程中占优势是手术治疗成败的关键。我们的研究表明,手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的唯一手段。二、手术后综合性治疗的理论依据[2]1.在创面愈合过程中出现病理性改变是术腔粘膜良性转归和上皮化必然的过程。常见的病理性改变是:①术腔内血痂和伪膜,是由创面渗血和纤维素渗出形成;②保留的中鼻甲和窦粘膜水肿和(或)肿胀;③创面单发、多发性囊泡,外观为光滑和灰白色,囊内为水肿液;④局部单发性息肉;⑤局部或散在性肉芽形成,外观呈乳头状凹凸不平和淡红色,质脆易出血;⑥粘膜广泛息肉样变或重度水肿伴多量脓性分泌物;⑦创面结缔组织增生和瘢痕形成,质地坚韧、易出血;⑧中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔粘连;⑨窦内粘稠脓液,难以排出;⑩窦口或术腔狭窄或闭锁。上述病理改变可能单独或多个同时或先后出现,甚至反复发生。鼻息肉病和有前期手术史者发生机会更大,阻碍了手术后术腔的粘膜良性转归和上皮化。2.我们在手术后的术腔处理中观察到,术腔创面愈合过程大致经历3个阶段:①第1阶段术后1~2周,该阶段主要病理改变是创面渗血凝固、粘膜纤维素渗出、分泌物潴留(纤毛粘液清除功能不足)以及粘膜反应性水肿;该阶段后期,上述病理改变减少、减轻或消失,术腔变得较为清洁,开始现出清楚的术腔轮廓;②第2阶段术后第3~10周,该阶段粘膜再生、上皮化与病理改变同时存在并呈竞争性生长;主要的病理改变是术腔再次出现水肿(淋巴引流障碍所致,病变主要发生在筛上颌窦、额隐窝和窦口周围)以及囊泡、小息肉、肉芽等“去粘膜化反应”开始在粘膜缺损处发生。此阶段是手术后术腔综合治疗的最关键时期。合理的综合治疗可使上述病理改变逐渐减少、减小,使粘膜再生和上皮化顺利发展;如治疗不得当或不治疗,病理改变将不断扩大、加重,最终导致术腔粘连、窦口或术腔狭窄或闭锁,形成迁延性炎症,阻碍粘膜再生和上皮化发展;③第3阶段大约需要2~4周,病理改变逐渐消失,粘膜良性转归和最终完成上皮化。我们的观察表明,虽然粘膜的再生和上皮化在术后1~2周即可开始,但仅有少数病例可以在术后4~5周内完成术腔创面愈合,大多数病例是需要10周以上时间。因此,手术后术腔粘膜转归和上皮化完成一般需要经过6~14周。三、手术后综合性治疗的原则和方法1.手术后综合性治疗的原则是:以局部治疗为主,结合全身治疗为辅;术腔清理和局部用药治疗同等重要;及时和规范的随访是达到上述目的的保证。2.方法:①术腔清理:此举在第1、2阶段最为重要,在鼻腔收缩和表面麻醉下用吸引器清除鼻腔和术腔的积血、分泌物、血痂和伪膜,用锐利的刮匙、电动切割器或用微波、射频、激光切除囊泡、小息肉、肉芽等和分离粘连、重新扩大窦口等,清理技术十分重要,既要清理术腔内发生的病理改变,同时又要保护或不损伤保留的新生粘膜上皮;②鼻腔和术腔药物灌洗:应贯穿于术后3个阶段,庆大霉素(80000U)和地塞米松(5mg)混合液具有抗菌和抗炎抗变态反应作用,含酶制剂可分解纤维素伪膜、血痂和粘液痂,促进创面清洁和愈合,生理盐水有助于增强局部血液循环并促进纤毛粘液清除功能;(可行上颌窦的穿刺冲洗,口服吉诺通胶囊)。③鼻局部用糖皮质类固醇喷雾剂:可在术腔创面愈合的3个阶段里连续应用,丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松和糠酸莫米松等具有局部抗变态反应、抗炎和抗水肿作用,可有效地控制囊泡和小息肉生长;④全身用抗生素:术后静脉滴入,一般连续3d,以后根据病情需要可改为口服;⑤口服糖皮质类固醇:对术腔顽固性广泛水肿、囊泡和小息肉者应用,在第2阶段尤为重要;地塞米松22.5mg,每天3次;或强的松30mg,每天1次,根据术腔恢复的情况酌情减量或停药,对个别病例可能需要服用1个月甚至更长时间;⑥口服标准桃金娘油(吉诺通胶囊):可在术腔创面愈合的3个阶段里连续应用,有助于粘稠分泌物的稀化和清除,300mg/次,每天3次;⑦随访的时间应根据术腔恢复情况而定,一般在第1阶段和第2阶段前半期应每周1次,以后酌情改为每2周1次和每月1次。过于频繁的清理术腔是不必要的。在术腔创面愈合过程中,除非存在不可逆性病理性改变,否则任何手术都应避免。近年来,随着鼻内窥镜手术的不断发展与普及,对围手术期处理的重要性的认识也逐步加深,以下对手术前治疗和手术后处理简要介绍我们的经验,重点在手术后处理。一、手术前治疗内窥镜手术中最常出现、最麻烦的问题是手术中出血过多,导致术中视野不清,而并发症也多在这种情况下发生,因此术前能通过有效地治疗而减少术中出血是非常有意义的。对此,我们认为手术前治疗应包括以下几个方面。 1.广谱抗生素:鼻腔鼻窦炎症性病变特别是患者脓性涕较多时,粘膜炎症较重,粘膜、粘膜下组织、骨膜甚至骨组织都会出现不同程度的血管扩张,导致术中出血量增加。因此,对鼻腔鼻窦炎症较重的病例术前都应常规使用广谱抗生素7~10d,应选用能耐受β内酰胺酶的抗生素(如:哌拉西林—舒巴坦、氨苄西林—舒巴坦、阿莫西林—克拉维酸头孢拉定、头孢噻肟钠、头孢他啶或者加用舒巴坦的其他类药物) 2.血管收缩剂:慢性鼻窦炎鼻息肉多有不同程度的鼻窦引流障碍,从而导致炎性分泌物积聚,而后者又加剧炎症反应。适当应用血管收缩剂有利于促进炎性分泌物的引流。3.糖皮质激素类药物:糖皮质激素类药物对于减轻术前鼻腔、鼻窦粘膜的炎症反应,缩小鼻息肉的体积都有较好的作用。对于鼻息肉较多,鼻腔内炎症反应较重,而又无使用糖皮质激素禁忌证的患者,常规使用强地松口服(0.5mg/kg,晨起服用,每天1次,共7~10d);而对于一般鼻窦炎,鼻腔局部应用的糖皮质激素喷鼻,7~10d或更长的时间。4.其他药物:除上述药物外,还可以使用促进粘液稀化和排出的药物,对于合并变应性鼻炎的患者,术前可适当地使用抗组胺药。二:手术后处理1.一般处理:术后嘱患者仰卧。禁止用力擤鼻,特别是疑有纸样板损伤时,以免引起眶内气肿形成。2.术腔填塞:鼻内窥镜手术后鼻腔填塞问题一直存有争议,但如果无活动性出血,最好不行手术后鼻腔填塞。西方学者多认为鼻腔填塞是不需要常规进行的,与西方国家患者病情较轻可能有一定关系。我国大多数患者的病变较重,并有前期手术史,因此多数病例仍需术后鼻腔填塞。藻巴钙敷料非常适宜于鼻内窥镜手术后的术腔填塞。术后第1天即可取出,患者无明显的不适感,所有病例抽后均无明显活动性出血,我们认为术后鼻腔填塞时间24h已经足够。3.术后药物治疗:术后常规应用抗生素静脉点滴(炎症较重或术中出血较多需输液时),或口服1周时间;鼻息肉特别是弥漫性鼻息肉病患者,鼻腔应使用鼻腔局部应用的糖皮质激素作为常规治疗;对于合并变应性鼻炎的患者,还应适量加用抗组胺药。4.术腔冲洗:适当的术腔冲洗有利于清除鼻腔内陈旧性出血及结痂。过去我们常规应用的冲洗液是生理盐水加适量抗生素及糖皮质激素。随着鼻腔局部应用的糖皮质激素的常规应用,我们停止在冲洗液中加入糖皮质激素类药物(500ml冲洗液中加入庆大霉素80000U,地塞米松5mg)。此外,用林格液替代生理盐水,有研究证实林格液冲洗的效果更佳。近年越来越多的研究表明高渗盐水有助于消除粘膜水肿,并加快纤毛摆动,但实际应用效果还需进一步证实。5.术后鼻腔清理:术后鼻腔分泌物,特别是血块可促进肉芽组织形成,并导致鼻腔粘连。因此,术后鼻腔清理非常重要。术后第1天抽出鼻内纱条后,即应进行鼻腔清理,对于鼻腔冲洗无法冲出的干痂必须进行彻底的清除。鼻腔清理最好在内窥镜下进行,动作要细致,不能再造成新的损伤。一般的清理不必进行表面麻醉,但进行上颌窦及额隐窝清理时,常需进行适量的表面麻醉。从术后第1天开始每天进行鼻腔清理,直至第5天患者出院,出院后第1个月每周1次,第2个月每2周1次,以后每月1次至术腔上皮化完成。
变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕和鼻塞,有的个体还会继发哮喘,对学习、工作和生活都造成了很大的影响。目前很多患者都是以药物治疗和手术为主,药物治疗起效快,但是对症状控制不完全,停药即复发,而手术也容易产生萎缩、穿孔等并发症。为让患者得到更加安全高效的治疗。聚焦超声技术是全球治疗变性鼻炎的新技术,是一种新型无创的治疗技术,可明显改善患者鼻痒、喷嚏、流大量清水样鼻涕、鼻塞的症状。它相对于传统的药物治疗、手术以及微波治疗变应性鼻炎具有三点优势:一是无创,无切口,不出血,不破坏鼻腔黏膜上皮的结构,对自爱黏膜黏液纤毛系统的功能无损害;二是高效,高强度聚能超声治疗变应性鼻炎可获得和传统治疗方法相当甚至更高的疗效;三是可重复性,该技术对于鼻腔结构无损害,不会出现鼻腔粘连,鼻甲萎缩以及鼻涕倒流等并发症。必要时,患者可以接受再次治疗巩固疗效。
慢性咽炎的发病率高达30%至50%,且有逐年上升的趋势。教师普遍存在用嗓过度的情形,且天天与粉笔扬尘接触,加之疲劳、精神紧张与焦虑情绪,身体抵抗力下降,引起了顽固性的慢性咽炎。“很多人以为慢性咽炎既然是‘炎’就得用抗生素治疗,但这种认识其实是非常错误的,慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗,因为慢性咽炎并非细菌感染。”滥服抗生素对于慢性咽炎有害无益,可能导致咽喉部正常菌群失调,引起二重感染。如果患者伴有发热、血常规检查白细胞增高等症状,应在医生指导下使用广谱抗生素治疗或根据药物过敏试验选用相应的抗生素治疗3到5天,急性症状消失后马上停药。同时,还需注意休息,多饮水及进食流质饮食。慢性咽炎的治疗是一个循序渐进的过程,讲究“三分治,七分养”。慢性咽炎一般来说对身体健康并无大碍,治疗目的主要在于减轻和缓解症状。同时,患者应在服用药物治疗的同时坚持预防感冒,增强抵抗力,还要做到日常调养,注意加强日常饮食、生活保健等方面的配合治疗,禁食辛辣刺激性食物,戒烟酒,多吃吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物,如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等,平时生活要有规律,劳逸结合,以缩短治疗周期。
有以下症状要考虑有鼻咽癌的可能应及时去耳鼻喉科做相关的检查,以便早发现早诊断早治疗(一)鼻部症状:早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝,一般出血量不多,晚期可有大量出血及鼻阻。(二)耳部症状:耳闷、耳鸣及听力减退,多因癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现。(三)颈部出现包块:常为患者最早发现的症状,尤其是质较硬,固定,边界不清者。(四)头痛:因肿瘤侵蚀破坏颅底,在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈,有时可以为就诊时的唯一症状。(五)其它如复视、眼斜等。2、如有上述症状,须首先进行鼻咽镜检查,由于位置隐蔽,对有些病人最好在鼻内窥镜下检查。3、如发现有问题,应活检做病理,还可进行X线摄片或CT扫描、血清EB病毒抗体滴度等检查。4、如病理证实为鼻咽癌,应尽快住院治疗,进行全身的检查,了解有无扩散,首选放疗,还可配合化疗。